희망돌보미(취약계층돌봄) 지원 신청서

				접수번호
성 명		전화번호	집
			핸드폰
			가족연락처
생 년 월 일		성 별	□남 □여
현 주 소	(기본) 구 동 (상세)

세대구성 형태		□독신□부부□가족동거(부모,배우자,자녀,손자녀 등) □기타( )				가족수	명
경 력	직장명		근무기간	. . . ～ . . .		직위
				. . . ～ . . .
자격증	자격증명		분야ㆍ등급		발급기관
가점 대상자 여부 ※ 증빙서류 제출			□장애	유형:
			□취업보호(지원)대상자 □차상위계층 □북한이탈주민 □한부모가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
희망 활동 권역 ※ 활동을 희망하는 권역을 작성해주세요.
1순위 ( )권 2순위 ( )권
□ 권역현황 1) 동남권(강남구, 강동구, 송파구, 서초구) 2) 동북권(강북구, 광진구, 노원구, 도봉구, 동대문구, 성북구, 성동구, 중랑구) 3) 서남권(강서구, 구로구, 관악구, 금천구, 동작구, 양천구, 영등포구) 4) 서북권(마포구, 서대문구, 용산구, 은평구, 종로구, 중구)

○ 희망돌보미사업 참여 신청, 선정 및 근로계약과 관련하여  “개인정보보호법”의 규정에   따른 개인정보의 수집·제공·활용에 동의합니다.  (동의함 □   동의안함 □ )

○ 위와 같이 희망돌보미사업 참여를 신청하며 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 다른 기관의공공근로, 노인일자리 등 일자리사업에 참여하고 있지 않음을 확인합니다. 만일 추후 허위   사실이 발견될 경우 채용취소 등 모든 책임을 질 것을 확약합니다.

○ 국민기초생활수급권자의 경우 희망돌보미에 참여 후 소득발생으로 수급자 지위를 상실할 수 있으므로 반드시 신청접수 전에 주민센터에서 상담 후 접수하여 주시기 바랍니다. 이를 숙지하지 않아 발생하는 불이익은 신청자가 책임을 질 것을 확약합니다.

2023년   월   일

신청인  성명                    (서명)

한국취약노인지원재단 이사장 귀하